参加申請書類
参加を希望される三次救急の指定を受けている医療機関等は、以下の倫理審査に関わる書類をダウンロードし、必要事項を記載の上、レジストリ事務局宛(registry_atmark_jscp.or.jp)にお送りください。
(スパム対策のためアドレスを置換しています。上記アドレスのうち、_atmark_を@に置換してお送りください)
– 件名は「自傷・自殺未遂レジストリ参加希望」
– 施設名（病院名および施設部署名）
– 代表者(研究責任者)氏名 フリガナ（救命救急センター長など）
– 本件の担当医師氏名 フリガナ、連絡先メールアドレス
– 上記に追加する連絡先があればその方の氏名、フリガナ 、アドレスも付記してください。
倫理審査に関わる書類一式について
以下①～⑤の５ファイル（Excel形式）となります。すべてExcelのままご提出ください。
| ①倫理審査依頼書 いのち支える自殺対策推進センター研究倫理審査委員会への審査依頼書となります。研究責任者のお名前でご作成ください。 |
| ②研究機関要件確認書 レジストリ参加希望機関の研究体制整備状況について確認させていただく書類です。 |
| ③研究者等リスト 本研究に参加および症例登録を行う研究員等の氏名、またその研究員等の利益相反状況について、確認させていただく書類です。 |
| ④利益相反自己申告書 研究員等の利益相反状況について確認させていただく書類です。③研究員等リストに記載のある方全員分をご提出ください。シートを人数分コピーし、シート名は各研究員等の「氏名」としてください。 （※なお、自機関で利益相反状況管理済み（審査済み）の場合は、自機関様式の証明書類等をご提出いただいても構いません。） |
| ⑤情報入力シート レジストリ参加希望機関の施設情報を確認させていただく書類です。 |